一、胡蜂蜇伤的机理 

胡蜂（Vespoidea）属昆虫纲膜翅目细腰亚目针尾组。亦名马蜂、黄蜂、草蜂等，目前全世界已知约5000多种。我省秦巴山区生长的主要为金环胡峰（又名大胡峰、黄边胡峰、黑盾胡蜂、基胡蜂）等。胡蜂所产毒素中包括全蜂毒及其肽类组分（如组胺、激肽、肥大细胞脱粒多肽、神经毒蛋白、磷脂酶A2、透明质酸酶等多种成分）。被胡蜂蜇伤后局部伤口可出现疼痛、红肿、丘疹及红斑，或黑钉头似的坏死性病灶，可出现伴有循环系统、神经系统、泌尿系统等全身多系统的损害，严重中毒者可死亡。 

二、胡蜂蜇伤临床表现 

（一）蜇伤部位的表现：蜇伤后出现疼痛、肿胀，12-48小时加重，波及范围扩大，可溃破形成大小不等的溃疡面。 

（二）过敏反应：出现在蜇伤后数分钟到数小时，表现为迅速扩大的风团样皮疹、胸闷、呼吸困难、恶心呕吐，部分患者可出现腹泻。若发生过敏性休克，很难有机会抢救，是早期致死的主要原因。 

（三）溶血：尿呈茶色到酱油色，伴有腰痛、肾功能改变，后期可表现不同程度贫血。 

（四）肾脏损伤：可因毒素直接作用于肾小管或因急性溶血造成，表现为全身水肿、少尿、肾功能改变。

（五）肝损伤：多因毒素对肝细胞的直接作用，或由于免疫复合物沉积致肝细胞坏死，表现为肝损伤相关的血清酶升高。 

（六）神经系统和心血管系统影响：也因毒素直接作用所致，但不同毒素所致的改变不同。  

三、胡蜂蜇伤诊断 

（一）临床病例诊断 

1、在胡蜂活动地区；  

2、7-10月胡蜂活动活跃期； 

3、有1天内被胡蜂蜇伤的病史； 

4、具有相应的临床症状及实验室检验结果； 

5、依据临床表现和实验室检验进行严重程度分级； 

（二）临床分类 

1、轻度胡蜂蜇伤 

（1）蜂蜇伤皮肤损害≤10处； 

（2）无明显皮肤红肿及荨麻疹等改变； 

（3）无其他全身不适症状； 

（4）血、尿常规连续3天监测无异常。 

2、中度胡蜂蜇伤 

（1）蜂蜇伤皮肤损害＞10处； 

（2）具有以下临床表现之一： 

皮肤出现红肿、疼痛，或出现瘀点和皮肤坏死；眼睛疼痛剧烈、流泪、红肿，甚至发生角膜溃疡；出现头晕、头痛、烦躁；有荨麻疹；或有呕吐、腹痛、腹泻等全身症状。

（3）实验室检查： 

每日检测血常规、尿常规、肾功、肝功、肌酶系列、凝血功能等。连续观察至少3天，常规检查和生化检查指标正常或轻微损害，无进行性恶化。 

3、重度（症）胡蜂蜇伤 

（1）出现严重全身症状：嗜睡、全身水肿、血压降低、少尿、酱油色尿等；

（2）出现器官功能损害表现： 

1）生命体征不稳定：患者出现呼吸加快、体温升高（也可不升高，或出现低体温）、脉搏增快、血压升高或降低等 

2）神经系统：意识障碍程度加重 

3）急性溶血：出现血红蛋白尿（酱油色），血压进行性下降

4)急性肾脏损伤:尿量减少,血清肌酐进行性上升

5)急性心肌损伤:各项心肌酶进行性升高,心电图出现各种类型心律失常(尤其是室颤、多源/频发室早等恶性心律失常)

6)急性肝脏损伤:出现黄疸,转氨酶进行性上升,严重者出现胆酶分离,胆固醇下降

7)凝血功能障碍:自发出血,各凝血项异常并进行性加重

8)急性呼吸功能不全:呼吸增快,血气分析显示低氧血症和/或二氧化碳潴留,一般鼻导管吸氧治疗不能纠正 

9)严重水电解质及酸碱平衡紊乱:出现相应生化指标改变 

10）应激性溃疡及消化道出血：出现呕血等 

11）急性横纹肌溶解：各肌酶指标迅速上升 

（3）实验室检查： 

每日检测血常规、尿常规、肾功、肝功、肌酶系列、凝血功能等，若有以下实验室指标之一即为重度患者： 

血红蛋白及血小板进行性下降；出现血红蛋白尿；血肌酐进行性上升；转氨酶进行性上升，或合并胆红素上升；凝血项出现异常；肌酶系列进行性恶化。

四、重度（症）蜂蜇伤各脏器系统功能状态评价内容与标准 

（一）循环系统功能障碍 

1、血压：收缩压低于90mmHg和/或舒张压低于60mmHg，或与平素血压相比下降30%以上；

2、平均动脉压(MAP)<70mmHg;

3、心电图:显示心肌损伤表现和/或发生各种类型心律失常表现(除外既往基础疾病所致的心律失常);

4、心肌酶谱:CK、AST、LDH升高大于2倍,或TnI(或TnT)升高; 

5、脑钠肽:显著升高,达正常8倍以上,即>1000pg/mL; 

6、血乳酸:>2mmol/L;

7、尿量:<20ml/h; 

(二)呼吸系统功障碍

1、呼吸频率:>30次/分;

2、血气分析:氧分压<60mmHg,二氧化碳分压<35mmHg或>50mmHg； 

3、肺部查体：闻及广泛湿性啰音或湿性啰音增多； 

4、胸片：双肺出现弥漫性渗出性改变；

（三）中枢神经功能障碍 

1、出现各种类型与程度的意识障碍：淡漠、嗜睡、昏迷、躁动、谵妄； 

2、病理反射及脑干反射改变； 

3、抽搐； 

（四）凝血系统功能障碍

1、血红蛋白或/和血小板计数进行性下降：血红蛋白下降至110g/L以下并进行性降低；血小板下降至100×109/L并进行性下降，当小于30×109/L，将随时有自发性出血可能； 

2、凝血时间(TT)、活化部分凝血酶原时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)延长(可根据本院正常值范围判断)：TT≥21s，APTT延长≥53s，PT延长≥16s； 

3、纤维蛋白原进行性下降：FIB≤2g/L并进行性下降； 4、DIC检测阳性：3P试验阳性； 

5、皮肤粘膜（尤其为穿刺部位）有出血点或瘀斑； 6、血尿、血红蛋白尿（酱油色尿）；

7、消化道出血； 

（五）肝脏功能障碍 

1、转氨酶进行性升高：ALT及AST升高，大于正常值3倍以上； 

2、胆红素（总胆红素、直接胆红素、间接胆红素）进行性升高：总胆＞20.5umol/L，直胆＞6.0umol/L，间胆＞13.7umol/L； 

3、血清白蛋白急剧下降，≤28g/L且持续保持较低水平； 

4、血清胆固醇＜2.4mmol/L且进行性下降；

5、皮肤黏膜及巩膜黄染、恶心、呕吐、腹泻； 

（六）肾脏功能障碍 

1、尿量减少：＜20ml/h； 

2、血肌酐(SCr)：＞正常值的1.6倍以上； 

（七）胃肠功能障碍 

1、肠鸣音减弱或消失； 

2、胃引流液、大便潜血阳性或出现黑便、呕血； 

3、呕吐、腹胀；  4、胃内有潴留（＞200ml/24h）； 

（八）骨骼肌损害（横纹肌溶解）  

1、酱油色尿；   

2、CK、LDH等肌酶急剧升高：CK＞200U/L；LDH＞245U/L；

五、鉴别诊断 

胡蜂蜇伤应与蜜蜂蜇伤或其他蚊虫叮咬相鉴别： 

1、胡蜂蜇伤：

①生活在胡蜂活动的地区，能见到胡蜂蜂巢（俗称葫芦包）；

②具有胡蜂蜇伤的典型皮损：蜇伤处疼痛，皮肤呈局部瘀斑，溃疡性凹陷形成，全身可伴发荨麻疹样改变；

③胡蜂蜂毒为碱性，局部需要以酸性液清洗。 

2、蜜蜂蜇伤或其他蚊虫叮咬：

①局部皮肤一般肿胀、充血，疼痛或瘙痒，没有溃疡性凹陷；

②一般不会造成全身多脏器功能损害；

③蜜蜂蜂毒为酸性，局部处理需用碱性液体，这是与胡蜂蜇伤最大的区别点。 

六、胡蜂蜇伤的临床治疗 

（一）轻度胡蜂蜇伤 

一般进行局部处理即可。可拔除蜂蜇伤皮损处的螫针（毒针）并用食醋清洗局部 

（二）中度胡蜂蜇伤  

1、局部处理：可拔除蜂蜇伤皮损处的螫针（毒针），并用食醋清洗局部。 

2、全身治疗： 

（1）全身水化及碱化治疗：为防止溶血或/和横纹肌溶解造成肾脏损伤，需要给予患者充分的补液及适度碱化血液，以降低或避免急性肾衰的发生，具体方案为： 

水化治疗：可选用5%葡萄糖注射液和0.9%氯化钠注射液输注，其容量比例为1:3，每日给液体总量为4000ml-6000ml。

碱化治疗：可选用4-5%碳酸氢钠注射液，每日400-600ml。 

以上两类液体必须同步输注，特别要注意的是碳酸氢钠不能单独使用！ 

水化及碱化充分的标准为：患者尿pH值维持在7-9之间，尿量保持150-250ml/h，HCT维持在30-35%。 

（2）使用糖皮质激素：若患者皮肤红肿、有荨麻疹或严重过敏征象者应使用氢化考的松100-200mg/d，一般3-5天。若皮肤改变消失或不明显，也可不用激素。 

（3）抗组胺药物：皮肤过敏性改变明显者，可选择如苯海拉明等抗组胺药物治疗，使用疗程以患者的皮肤病变为依据，病变消失即可停止用药。  在3-5日内，中度蜂蜇伤病例有可能发展为重度病例，所以必须密切观察患者的病情变化，有针对性地做好救治工作。 

（三） 重度（症）蜂蜇伤 

1、血液净化治疗 

（1）基本血液净化治疗： 方式：血液灌流  灌流器选择：HA330-Ⅱ,或者HA-330及YTS-180（或具有吸附大分子能力的吸附柱） 

（2）出现以下情况需要进行血浆置换或/和血浆分离吸附： 

1）急性溶血

2）肝功明显损害 

3）急性骨骼肌损害（横纹肌溶解） 

（3）出现以下情况需要进行CRRT或CRRT联合其他血液净化方式治疗： 

1）明显循环功能障碍 

2）肾功损害和/或轻、中度肝功损害

3）明显酸碱电解质平衡紊乱 

（4）若患者生命体征平稳，仅存肾功能损害时可进行血液透析。 

（5）血液净化停止的参考标准： 

1）对于行血浆置换、血浆分离吸附、全血灌流治疗的患者，若达到以下情况，可停止上述血液净化治疗： 

溶血停止：Hb、PLT稳定不下降；

血及尿中游离血红蛋白消失 

肝损好转：肝脏损害的各项指标稳定下降，小于正常值上限2倍以内 

肌溶解停止：横纹肌损害的各项指标稳定下降，小于正常值上限2倍 

2）对于能保持以下状态的患者，可停止CRRT治疗： 

循环功能稳定；或电解质及酸碱平衡等内环境稳定；或通过主动进食能满足机体营养补给无需肠外营养支持；或对于持续无尿及肾功能损害患者，按慢性肾脏病治疗标准，进行透析治疗。 

2、循环功能支持

（1）出现以下情况需进行液体复苏：

1）全身及球结膜水肿明显 

2）血压下降或不下降 

3）红细胞压积＜30% 或≥45% 

4）血清白蛋白＜28g/L 

5）血清乳酸＞4mmol/L 

（2）液体复苏的液体选择原则： 

1）红细胞压积＜30%合并低蛋白血症首先选择人血白蛋白 

2）红细胞压积≥45%首先选择晶体液扩容（生理盐水或林格氏液500-1000ml） 

3）在使用上述液体的基础上同时给予乌司他丁20-100万IU静推抑制炎症因子，后序贯给予前列地尔10-20ug静推，保护内皮细胞并改善循环（血小板计数＜30×10⁹/L前列地尔慎用） 

4）液体复苏过程中，密切观察上述血压等指标变化 

5）上述液体复苏结束后复查观察上述各项指标，若2小时无好转，可再重复进行液体复苏 

6）液体复苏过程中，严格记录每小时出入量 

3、呼吸功能支持 

1)常规鼻导管或面罩吸氧，维持指脉氧饱和度＞95%，氧分压＞60mmHg 

2)若氧流量＞5L/min，监测2小时以上，指脉氧饱和度还不能维持在95%及以上、氧分压＜60mmHg，需积极评估插管，进行机械通气 

3)机械通气过程中，需认真进行与使用呼吸机相关的监测与评定，如胸片明确插管位臵、依据血气结果调整呼吸机模式及参数等 

4)严格进行插管的护理，加强气道管理、监测套囊压力、口腔护理、吸痰、气道湿化、床头抬高，预防VAP的发生。 

4、营养支持： 

1)不能正常进食的患者，均需要进行营养支持 

2)选择恰当的营养支持方式，尽早进行肠内营养支持 

5、严格血糖管理 

1)血糖管理的目标为8-10mmol/L 

2)给予胰岛素50IU+0.9%NS50ml，微量泵泵入控制血糖水平，1-2小时监测血糖变化，根据血糖调整泵速 

6、心脏保护 

1)营养心肌：可使用如果糖二磷酸钠、左卡尼汀等 

2)出现心律失常，按临床常规方法进行相应的处理 

7、胃肠道粘膜保护 

1)常规进行消化道应激性溃疡的预防 

2)严密观察胃潴留情况(4-6小时回抽一次，判断是否存在胃潴留) 

3)胃肠道蠕动功能减弱者可给予大黄5g灌肠，每日两次(消化道出血者禁忌) 

8、抗感染 

1)有明显感染征象者，根据临床选用相应级别的抗生素  

2)血液净化者可使用二代头孢及以下类别抗生素 

9、血液系统支持 

（1）根据患者血常规及凝血结果，配输相应的血液成分 

（2）如果观察到血小板急剧降低，首先应确定为非骨髓原因所导致，可考虑进行以下处理： 

1) 选择恰当的血液净化方式和频度,以减少血小板的机械性损失 

2)抗炎治疗：使用较大剂量乌司他丁（40-60万u，q4-6h） 

3)集落细胞刺激因子: 使用巨和粒1.5mg，qd，ih 

4)丙种球蛋白（血小板急剧/致命性下降时）：15-20g/d,共3-5天 

5)输注血小板:以上处理无效，自发严重出血时     

10、重症患者每日应监测的指标   

(1)必须监测的指标（根据患者病情确定监测频率） 

1)血常规、尿常规 

2)凝血功能 

3)肝肾功、电解质 

4)肌酶系列 

5)血气分析 

6)心电图 

7)APACHEⅡ评分 

（2）根据患者脏器损害情况，可选择相应的评价指标监测脏器功能变化  

（3）影像学检查及B超检查：可根据患者情况及时进行 

七、出院标准

满足以下条件并在医院观察3天无特殊变化的患者可考虑出院： 

1、生命体征恢复正常，且保持稳定 

2、本次中毒损害停止 

3、受损的脏器功能恢复，不需要人工支持干预 

4、若肾脏功能永久损害或趋势，只要生命体征稳定就可出院，但务必嘱咐患者进行门诊治疗与随访 

5、本次治愈出院的患者应门诊随访至少一年 

八、胡蜂蜇伤的主要预防方法 

夏秋季是胡蜂活动较多的季节，多分布在野外植物茂盛的区域。到郊外游玩或去野外工作，要穿长袖衣裤。如与蜂群相遇应尽快躲避，不要主动拍打和驱赶。一旦招惹蜂群，要马上采取保护措施，如躲进建筑内关好门窗、就地趴下减少暴露面积，用衣物或其他膜状物覆盖身体，尤其做好头面部、手等暴露部位的保护。如被蜂蜇，检查有无皮肤内的毒刺，发现毒刺应拔除，并用食醋等酸性液冲洗伤口，没有时也可用清水冲洗，但不能使用肥皂水等碱性液。非专业人员不要触动马蜂巢。