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(军事医学科学院附属医院全军中毒救治中心血透室, 北京 100071)
汽车防冻液的主要成分为乙二醇、甲醇, 是汽车发动机冷却系统用的循环介质, 并有专门的容器来盛放, 但有些驾驶员为了方便喜欢使用饮料瓶来盛放防冻液。由于防冻液大多为无色、无味的透明液体, 有人将其作为饮料误服, 结果造成中毒甚至死亡。我院自2003年以来通过血液净化技术救治了3例急性口服防冻液中毒患者, 现报道如下。1 临床资料 共3例病例, 全部为男性, 年龄40～73岁;因把装在饮料瓶中的防冻液误认为酒而喝下, 口服量100～300 ml, 被人发现送入医院的时间为4～28 h。中毒患者的主要临床表现、相关检查结果和一般情况见表1和表2。   对3例患者的病史分析显示, 患者起病突然, 有明确误服防冻液病史, 以神经系统和尿量减少或无尿为主要表现,并伴有严重的代谢性酸中毒, 给予血液净化治疗。此外, 患者入院后给予了抗感染, 纠正水、电解质紊乱, 保肝、营养脑细胞及对症支持治疗。 2 方法 2.1 血液透析 利用Seldinger技术建立血管通路, 穿刺部位为右侧股静脉, 用美国Arrow透析用双腔静脉导管12Fr, 16 cm。治疗结束后用肝素钠12 500U(2 ml)加生理盐水1 ml的封管液,根据管腔的内容量标示注入等量进行封管。次日使用前, 将封管液抽出。 使用德国Fresenius4008B型血透机, FB-130A型双醋酸膜透析器。透析时间为4 h, 血流量250 ml/min。 2.2 连续性床旁血液滤过 利用Seldinger技术建立血管通路, 穿刺部位为右侧股静脉。采用连续性静脉-静脉血液透析滤过前置换方法, 血液滤过器为FB-170F型三醋酸膜;置换液为林格液, 置换速度2 000 ml/h, 透析液速度900 ml/h, 超滤速度2 900 ml/h;血流量180 ml/min。4%碳酸氢钠125 ml/4 000 ml置换液从其他静脉通路输入。 抗凝剂使用肝素钠, 首剂0.5 mg/kg(250 U/kg), 追加量8 mg/h。治疗过程中观察透析器或滤器有无凝血现象, 随时增加肝素的剂量。 3 结果与讨论 3名中毒患者通过血液净化治疗后代谢性酸中毒均得以纠正, 但仍有不同程度的肾功能损害, 其中2例好转出院;1例要求出院。 经血液净化技术救治的2例患者主要血液检查结果如下:病例1在第1次治疗前血pH为7.006, PCO2 15.6%, 剩余碱(BE) -23.7, 二氧化碳结合力8.8mmol/L, 尿素氮4.2mmol/L, 肌酐135μmol/L;第2～4次治疗后二氧化碳结合力为30.0～22.6 mmol/L, 尿素氮分别是14.9, 20.7,18.9 mmol/L, 肌酐分别是441, 971, 1139μmol/L。病例3血气分析检查变化与血液净化治疗效果比较, 第1次治疗前pH 7.008, PCO2 33.1% , BE -2.0;治疗后pH 7.239, PCO2 28.8%, BE -14。第2 次治疗前pH 7.163, PCO2 61.3%,BE -7.7;治疗后pH 7.354, PCO2 50.4%, BE1.3。第3次治疗前pH 7.43, PCO2 38.4%, BE 1.2;治疗后pH 7.354,PCO2 50.4%, BE1.3。 3例患者在做第1次治疗时, 进行到40 ～ 60 min即出现不同程度的透析器凝血现象, 需通过追加抗凝剂和用生理盐水冲洗透析器等方法继续治疗。经检查, 患者的凝血功能无异常。随着酸中毒的纠正, 在肝素量没有增加的情况下, 透析器凝血现象逐渐减少。 乙二醇是一种无色、有甜味的液体, 能与水任意比例混合。由于其沸点高, 一般不会产生蒸气被人吸入而引起中毒, 中毒的主要途径是经口摄入。乙二醇本身的毒性并不是很强, 但其代谢产物乙醇醛、乙醇酸和草酸的毒性相对较强。在常用的防冻液中, 一般含30%～70%的乙二醇, 人一次口服致死量约为1.4 g/kg[1]。甲醇也是汽车防冻液的主要成分, 对皮肤、眼、呼吸道和消化道有刺激作用, 但其主要的靶器官为神经系统, 它对神经细胞有直接毒作用, 可引起脑组织变性和坏死;其代谢产物甲醛、甲酸可引起视神经和视网膜损害, 可致盲。摄入0.3～1g/kg可致死[ 2]。但病例1和病例2均未发生视神经和视网膜损害。 本组病例中毒后均出现不同程度的神经系统损害、代谢性酸中毒和肾功能损害, 需采用血液净化等救治措施。血液净化技术救治急性口服防冻液中毒的作用机制如下。 (1)防冻液的主要成分是乙二醇、甲醇, 其相对分子质量低于100, 可以通过透析器或滤器的膜被清除体外。本组患者经检测确定为乙二醇或甲醇中毒。 (2)血液净化技术可以调节体内酸碱平衡并纠正电解质紊乱。血气分析或二氧化碳结合力可以作为监测酸中毒和体内甲醇蓄积的指标。治疗后的结果证实患者的酸中毒得到了逐步纠正。 (3)由于甲醇、乙二醇损害的脏器主要是肾脏, 当患者出现了尿少或无尿、氮质血症等肾功能衰竭的表现时, 血液净化技术可以替代肾脏的功能, 调节水、电解质紊乱和酸碱代谢的平衡。 我们在对患者进行血液净化治疗时, 发现按照常规给予肝素抗凝不能实现较好的抗凝效果, 而患者的凝血功能也未出现异常。考虑可能与防冻液中某些物质对肝素有拮抗作用, 使肝素在体外循环中不能发挥其抗凝效果从而使透析器或滤器发生凝血现象。随着代谢性酸中毒的纠正, 毒物的清除, 透析器凝血情况也明显减少。而在尿毒症患者进行血液透析时尽管也存在代谢性酸中毒的情况, 使用常规抗凝剂则不会出现透析器凝血的现象。这一问题还有待深入研究。 总之, 血液净化技术可有效纠正防冻液中毒引起的严重代谢性酸中毒。 [参考文献] [1] 陈至周, 主编.急性中毒[ M] .第2 版, 北京:人民卫生出版社,1985.369. [2] 朱子扬, 龚兆庆, 汪国良, 主编.中毒急救手册[ M] .第2版, 上海:上海科学技术出版社, 1999.1079. (责任编辑：admin) |