稀料中毒近年趋多，中毒途径主要为呼吸道吸入，少部分为误服。由于稀料成分复杂，早期中毒症状类同，现有的文献报道又无相应诊治规范，诊断困难，也缺乏治疗经验。几乎所有稀料中毒者均出现中枢麻醉症状和心脏毒性表现，诊断主要依据稀料接触史、相关中毒表现及医技检查结果，当接触稀料成分不明时，毒物检测是主要确诊手段。确诊后应根据稀料种类酌情采取综合性救治措施，以提高救治成功率。

近年，随着装饰装修产业的发展，因稀料使用不当、保管不善、防护不严等导致稀料吸入、皮肤接触、误服中毒事件时有发生，特别易发生在油漆工人中。目前，受医院毒检条件、医师知识所限，加之尚无稀料中毒诊治规范，稀料中毒患者很难得到早期确诊、及时处理。在现有的医学文献中，有关稀料中毒的研究甚少，仅见零星个案报告^［1-6］。近年我院全军中毒救治中心收治了百余例稀料中毒，现结合临床体会和相关文献，对稀料中毒诊治要则进行归纳总结，供各位同道参考。
1 稀料中毒的诊断
1.1 稀料概述

稀料俗称香蕉水或天拿(那)水，常作为油漆稀释剂，一般由两种到多种化学品混配而成，其化学成分包括苯类、醇类、脂类、酮类、醚类、卤代烃类和石油制剂，其中以苯类和卤代烃类居多，毒性以三氯丙烷最剧烈，口服数毫升即可致死。
1.2 中毒途径

①吸入中毒:呼吸道吸入是稀料职业性中毒的主要途径，通常发生于通风不良环境下进行油漆施工的人员;

②接触中毒:皮肤接触可导致中毒，稀料调和过程中保护不当，微小的液滴溅入眼内;

③口服中毒:一般为误服，因稀料无色透明，常被装入矿泉水瓶中，误被当做矿泉水服用而中毒。
1.3 临床表现

①中枢神经系统:几乎所有的稀料中毒均可出现中枢麻醉症状，轻者呈醉酒样表现，重者意识丧失，呼吸、循环功能抑制，反复或大量接触酯类稀料可引起神经脱髓鞘病变。

②心血管系统:几乎所有的稀料均有心脏毒性作用，但相对较轻。中毒后可表现为面色潮红、心悸、血压下降，发生休克、心肌炎，出现各种心律失常甚至心室颤动，氯仿中毒可致急性心力衰竭。

③呼吸系统:醇类、脂类、酮类、醚类、石油制剂吸入中毒者可表现为上呼吸道刺激症状、咽喉炎、气管支气管炎; 醇类、脂类、醚类导致的严重中毒可能发生中毒性肺水肿; 石油制剂可致吸入性肺炎。

④消化系统:口服中毒可出现口腔、咽部及食管烧灼样疼痛，恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，呕吐物和大便可带血，常见于苯类、醇类、脂类、醚类、石油制剂中毒。部分患者可出现肝损害表现，严重者可发生爆发性肝衰竭，多见于口服氯仿和三氯丙烷中毒^［7］。

⑤泌尿系统:相对少见，醇类制剂如二氯丙醇中毒可发生溶血，血红蛋白堵塞肾小管引起急性肾衰竭。

⑥血液系统:醇类制剂如二氯丙醇中毒可导致溶血性贫血，血小板下降引起全身出血; 卤代烃类中的三氯丙烷和氯仿中毒致急性肝衰竭后引起凝血因子合成减少，出现凝血功能障碍; 慢性苯中毒可引起白血病等骨髓毒性表现。

⑦眼刺激:眼睛接触者可出现流泪、眼痛、结膜充血、水肿等刺激症状，严重者发生角膜溃疡、视力障碍，以脂类、醚类中毒为主。

⑧皮肤损伤:皮肤接触者可致接触性皮炎、皮疹，酮类甚至可引起剥脱性皮炎。
1.4 病情观察

①中枢神经系统功能:早期应常规监测意识状态，对诊断尚不明确者可行头颅CT和/或MRI排除脑血管意外。

②氧合状态:醇类、脂类、醚类等稀料吸入或口服中毒均可引起严重肺水肿，故应持续监测中毒患者氧合情况，定期行胸部影像学检查了解肺部渗出情况。

③肝功能:卤代烃类稀料特别是三氯丙烷和三氯甲烷中毒可导致急性肝衰竭，故早期即开始动态监测肝功能指标，建议每12h查1次。

④凝血功能:醇类稀料特别是二氯丙醇可引起血小板迅速下降，卤代烃类稀料引起肝功能障碍后导致继发性凝血因子合成减少，建议中毒早期定期监测凝血功能。

⑤动脉血气分析:稀料中毒引起的消化道症状可导致水、电解质丢失，酸碱平衡紊乱，醇类、酮类制剂进入体内后可代谢为酸性物质，建议定期监测动脉血气分析。
2 稀料中毒的救治
2.1 现场处置

吸入中毒者应迅速脱离现场，转移至空气新鲜处，保持呼吸道通畅，如有呼吸困难给予氧气吸入，如呼吸停止，立即进行人工呼吸。口服中毒者饮足量温水，催吐，争取就医时间。皮肤接触者及时脱去污染衣服，用肥皂水和清水彻底冲洗皮肤。眼睛接触者提起眼睑，用流动清水或0.9%氯化钠溶液反复冲洗。经上述现场处置后，及时送医。
2.2 院内治疗
2.2.1 氧疗:

立即予鼻导管或面罩吸氧，维持动脉血或脉搏氧饱和度＞93%。对于脂类等稀料中毒患者，一旦氧合难于维持，应及时行无创或有创通气维持氧合，气道分泌物多、意识障碍者推荐使用有创通气。
2.2.2 毒物清除:

①体表毒物:对院前未进行清洗的皮肤沾染者应立即遵循上述原则清除毒物。

②胃肠道内毒物:口服中毒者如意识清楚应立即催吐或洗胃，彻底洗净后，口服或灌服甘露醇或硫酸钠导泻。尤其应注意，昏迷患者禁止催吐，以防止发生吸入性肺炎，可先行气管插管后洗胃，后者常见于石油制剂类稀料中毒。

③血液及组织内毒物:除补液、利尿外，应根据稀料成分选择不同的血液净化方法，醇类和酮类稀料应采用血液透析，其他类别则使用血液灌流，如口服量大或血液中稀料浓度高，早期可连续使用多个灌流器。血浆置换和连续性静脉－静脉血液滤过(CRRT)对稀料中毒的毒物清除疗效尚不明确^［8］。
2.2.3 脏器功能支持或替代治疗:

①心血管系统: 休克患者在扩容的基础上适当使用血管活性药物，心律失常者使用抗心律失常药物，泵衰竭者可考虑使用主动脉内球囊反搏。

②呼吸系统:氧合难于维持者及时行机械通气，必要时使用镇静剂和肌松剂。

③肾脏:对已发生肾损伤者避免使用肾损伤药物，而一旦出现肾衰竭则行血液净化治疗。

④肝脏:对口服卤代烃类中毒患者一旦肝功能、凝血功能急剧恶化，应及时行血浆置换(推荐每次血浆使用量30～50ml/kg)、MARS等人工肝治疗，药物可使用葡醛内酯、硫普罗宁、N-乙酰半胱氨酸等。
2.2.4 综合治疗:

减轻脏器损伤首选甲泼尼龙，早期可使用500～1000mg/d，起效后迅速减量，疗程不超过1周。醇类和酮类稀料中毒早期及时静脉应用5%碳酸氢钠，对顽固性代谢性酸中毒可行CRRT治疗。应注意补充水电解质，酌情补充血液成分及凝血因子。眼睛、皮肤损伤则按化学性灼伤原则处理。

综上，稀料中毒的诊断主要依据稀料接触史、相关中毒表现及医技检查结果，当接触稀料成分不明时，毒物检测是确诊的主要手段，了解中毒途径是及时确诊的基础。确诊后应根据稀料种类采取综合性救治措施，以提高救治成功率。
［参考文献］
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