抽象

介绍

几十年来，发展中国家已经使用了磷化铝（ALP）作为低成本，高效的颗粒熏蒸剂，磷化氢（PH3）气体是其活性成分。片剂是最常见的形式，通常重量为3g。[ 1 ]由于PH3气体点火性能，主要产品通常与碳酸铵结合。急性中毒可能由于摄取或间接地通过在环境中PH 3气体的吸入。[ 2 ]根据从发展中国家报告的研究中，大多数ALP毒性如自杀尝试的结果。[ 3，4 ]与此相反，多样化的图案已经从工业化国家，这表明大多数情况下都是偶然毒性的报道。[ 5，6 ]

文献评论

我们搜索了Google Scholar，Scopus，PubMed Central和MEDLINE，了解迄今发布的ALP中毒管理的所有可用文章。我们使用的关键词是“磷化铝”，“毒性”，“中毒”，“管理”和“治疗”。我们回顾了文章，寻找ALP中毒事实的科学依据。不符合我们标准的文章被排除在外，从具有相似数据的文章中选出最新文章。所有作者都在讨论选定的文章，重点是机制和新颖的治疗方案。

临床表现

全身性毒性的快速表现管腔内通过粘膜提供PH3的快速吸附。[ 23，24 ]后摄取，恶心，呕吐，和胸骨和上腹疼痛会几分钟，随后呼吸困难，焦虑，和搅拌内出现。严重毒性后的第一症状包括难治性低血压和代谢性酸中毒，在入院前几个小时内。[ 25 ]

Mostafazadeh 等。报道了一些程度的高铁血红蛋白生成是ALP毒性的常见发现。他们还报道了高铁血红蛋白血液水平与死亡率之间的重要联系。[ 26 ]似乎PH3和氧合血红蛋白的反应是造成其分子变性并产生高铁血红蛋白血症的[ 27 ]。血管内溶血的一些病例报告在葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）缺陷患者。[ 28，29 ]有趣的是，Zamani和Mehrpour报道G6PD缺乏症和广泛的溶血2名ALP中毒幸存者。作者提出，广泛的溶血症已经禁止全身毒性[ 30 ]。但是，

胸腔积液，腹水，心包积液，心脏充血，局灶性坏死，水肿分离心肌纤维，富含蛋白质和出血性肺水肿，食道和胃部腐蚀性病变，门静脉充血，中心静脉和空泡化的肝细胞，出血和肾上腺坏死是尸检期间最常见的发现。[ 26 ]

Marashi 等。提出血管壁完整性不足可以解释PH3吸附后发生的一切。他们声称主要问题是巨大的血管内液体流失，导致难治性低血容量性休克，导致多器官衰竭。[ 16 ]在这种情况下，难治性代谢性酸中毒可能是器官灌注不足的反映[ 33 ]

在逻辑上，这并不完全与先前提出的毒性机制形成对照。事实上，通过血管系统传播PH3可能导致血管组织细胞的细胞色素C氧化酶活性的消耗，这可以解释问题。然而，这可能需要额外的研究评估PH3对血管组织功能的直接影响，使用电子显微镜。

磷化铝中毒治疗

急性毒性低频和未解答的有关毒代动力学和毒性动力学的问题导致了新型治疗方法的进步。基于药理学或化学原理设计新策略。因此，在这种致命的情况下，传统治疗的否定对卫生保健提供者是没有惩罚的。然而，在急性毒性的过程中潜在的误解的精明调查已经导致一些科学家以引入在减轻严重毒性与报道成功新的治疗方法。[ 16，19，34，35，36，37，38，39，40，41，42，

胃排毒

许多年来，用高锰酸钾洗胃：（1 10,000）溶液，[ 44，45 ]碳酸氢钠的施用，[ 45，46 ]和活性炭（AC）[ 47没有任何科学背景是常规进行。

最近的研究强调，由于其化学性质，AC或高锰酸钾不能与ALP或PH3气体相互作用。

事实上，ALP的分子量只有58道尔顿，比AC的吸附性能要小。此外，即使一些ALP分子被AC吸附，也不能保证铝原子与磷光体保持其弱键。[ 48 ]

然而，Pajoumand 等。和茅台酒等。声称用高锰酸钾进行的洗胃可以将PH3氧化成无毒的磷酸盐; Nasri Nasrabadi和Marashi曾经表示，PH3作为硬亲核试剂的氧化在化学上是不可能的[ 49 ]

此外，Sanaei-查德已经宣布，高锰酸钾是强氧化剂，并报告最初由用高锰酸钾洗胃管理ALP中毒后的溶血和高铁血红蛋白血症的情况。[ 31，32 ]此外，Sanaei-Zadeh型和Marashi相信上述所有产品都是水溶性化合物，并能从母体产生更多的PH3气体释放[ 50 ]

相比之下，体外研究支持液体石蜡和植物油可以抑制更多的PH3熏蒸，[ 51 ]已成功证明在病例报告中减轻急性毒性[ 34 ]因此，我们建议只有植物油或液体石蜡在急性ALP中毒后用于安全胃消毒。即使在植物油的洗胃技术上也是可行的，Sanaei-Zadeh和Marashi建议，蓖麻油的施用足以抑制更多的PH3释放与胃肠道湿润接触以及加速胃肠蠕动和冲洗有毒化合物。[ 50 ]

严重低血压管理

临床毒理学家在治疗急性ALP毒性时面临的最重要的问题是顽固性低血压，其通常对大量晶体管理不起反应。血管活性剂如去甲肾上腺素，去氧肾上腺素或多巴胺是治疗休克的第二步，成功有限[ 39 ]

正如前面提到的，尸检研究表明，流体进入浆膜腔的渗出以及重要脏器的淤血是ALP死亡率常见的结果。[ 52，53 ]但是，这些都是心功能不全一般研究结果，指出，尽管高中心静脉压（CVP）和心脏运动功能减退，大量流体不与肺水肿相关联的的给药。[ 54 ]在早期的研究中，Marashi 等。提出血管壁完整性不足可以解释重要器官的充血，流体进入浆膜腔，对血管活性剂的反应低和大量晶体管理。从而，他们认为这些情况与心力衰竭无关[ 16 ]。事实上，过多的液体的施用将迅速渗出到浆液腔中，没有任何成功维持收缩压。考虑到这一关于血管完整性不全的新观念作为主要问题，他们提出使用羟乙基淀粉（高分子量胶体溶液体积扩张剂）进行液体复苏，在病例报告中成功地挽救了急性毒性患者[ 42 ]

严重代谢性酸中毒的治疗

急性ALP毒性的第二个致命并发症是严重的代谢性酸中毒。然而，文献中没有任何评论，但大多数作者认为细胞色素C氧化酶的抑制是主要原因。因此，许多作者提出纠正这种并发症通过静脉碳酸氢钠的给药。[ 21，35，39 ]

基于这样的背景，Jaiswal 等。通过静脉注射碳酸氢钠引起基础过剩引发严重代谢性酸中毒的全面矫正。尽管存活率为55％，但幸存者和非存活者之间的基础过剩或pH值没有显着差异。因此，作者得出结论，即使是积极纠正酸中毒，预后仍然很差。此外，他们报告说，35％的患者患有难治性休克，其中只有两名患者在拟议管理后幸存。[ 55 ]

因此，可以推测难治性休克和严重的代谢性酸中毒是这些患者的相关问题。因此，Marashi 等。说重度代谢性酸中毒的主要原因可能是广泛的组织低灌注。[ 16 ]

此外，Marashi和Nasri-Nasrabadi指出，NaHCO 3的给药不能解决这些患者中存在的严重代谢性酸中毒。事实上，静脉注射碳酸氢钠后会产生Na +和HCO 3 - 即使HCO 3 -离子保留在细胞外区并且不能通过细胞膜流入。此外，在酸性介质中，HCO 3 -和H +离子之间的反应产生分解成H 2 O和CO 2的CO 2，并且CO 2可以穿过细胞膜。因此，

因此，Marashi和Nasri-Nasrabadi强烈地建议将所有努力集中在纠正严重低血压和限制静脉滴注碳酸氢钠的动脉pH <7。他们认为，除晶体结构之外，羟乙基淀粉溶液的施用可以克服休克症状和组织灌注修正，从而减轻代谢性酸中毒。[ 33 ]

事实上，在接受液体复苏的羟乙基淀粉溶液的情况下，这一意见得到了成功的支持。[ 42 ]

在另一方面，由于其副作用，如急性肾功能衰竭和凝血功能障碍，有些怀疑存在于使用羟乙基淀粉作为ALP毒性的管理常规策略。[ 57，58 ]然而，Marashi和纳斯里，Nasrabadi认为，由于其高死亡率，如果羟乙基淀粉可以克服死亡并发症，这些不良反应可能是可以接受的。[ 59 ]

心脏功能障碍的治疗

作者普遍认为，心肌损伤是心血管毒性的最可能的机制和推荐控制流体治疗期间CVP或肺动脉楔压。[ 35，60 ]基于这样的背景，主动脉内气囊泵，地高辛，和曲美他嗪是提出以支持心脏功能。[ 35，39，61 ]

如前所述，不确定心肌损伤是心血管毒性的可能机制。实际上，组织低灌注和细胞内酸中毒可能导致心脏功能的降低。[ 62 ]此外，拉尔等。已经考虑到氧化应激，细胞代谢的抑制和心脏组织的坏死可能是ALP对心脏的有害作用的原因。[ 63 ]

很明显，在“细胞停滞”的存在下，地高辛或曲美他嗪的给药无法解决问题。与此相反，一些成功的制病例报告已经开发对神经激素轮廓的改善他们的可能效果的新概念。[ 19，35，36，61，64 ]

Hassanian-Moghaddam和Pajoumand提出，大剂量胰岛素的施用可以通过刺激碳水化合物产生的能量和恢复心肌细胞中的钙通量来改善心肌收缩力。他们报告说，五分之四的患者幸存下来，以这种方式进行管理。[ 65 ]

ALP毒性管理中的另一个重要课题是电解质异常。事实上，一些心脏功能障碍可能归因于电解质不平衡。可以预期钾，镁和钙血浆水平的各种变化。Chugh 等人 [ 66 ]认为由于肾上腺损伤引起的低循环皮质醇浓度可能是负责任的。似乎所有这些变化可归因于在常规管理ALP毒性期间施用大量碳酸氢钠。

尽管这个问题很重要，但只有少数研究试图评估补充硫酸镁的价值。Chugh 等 [ 67 ]指出，施用大量的镁补充剂可显着提高ALP毒性的存活率，这与Siwach 等人相反。调查结果。[ 68 ]有关于补镁的效力终止心房和心室心律失常两个案例报告。[ 69，70 ]只有一个病例报告，通过纠正低血钾，解决了相关的传导障碍，并保存病人。 [ 71 ]

考虑到心电图异常的风险，如果pH <7，我们强烈建议纠正低钾血症和低钙血症以及给予碳酸氢钠。

如前所述，具有大量晶体解决方案的常规疗法在克服严重休克方面是不成功的。因此，其他作者提出管理血管活性剂作为第二线治疗。然而，如果人们接受在ALP毒性急性期发生血管壁完整性破坏的观点，很明显，血管活性剂的给药可能不是有帮助的，并且仅对低灌注心肌施加主要压力，其通常与终末心脏心律失常，并促使患者砾石结局[ 72 ]，这是ALP毒性的一般情况。

体外膜氧合作用于心肌功能障碍患者的作用

磨憨等。报道了使用体外膜氧合（ECMO）的难治性心源性休克的第一批成功的ALP中毒治疗[ 73 ]。在这种技术中，患有难治性心源性休克的患者由机器支持，机械循环几天，直到达到可接受的心肌功能水平[ 74 ] Hassanian-Moghaddam et al。报道了ALP中毒病例，完全恢复，ECMO支持4天。[ 75 ] Mohan 等 [ 76 ]指出，静脉血管ECMO在改善毒性方面具有重要作用，改善患者生存，主要针对高风险患者。似乎在大幅度减少心室射血分数之前，使用ECMO的快速决定对于合理的反应至关重要。[ 76 ]

抗氧化治疗

丘格等。谷胱甘肽的报道血浆浓度降低ALP毒性后。[ 77 ]因此，N-乙酰半胱氨酸的给药可以与multitherapy方法一起考虑作为治疗剂。不幸的是，仅存在一个的情况下报告显示N-乙酰半胱氨酸的给药作为一个复杂的处理无法保存患者的一个组成部分。[ 6 ]然而，阿扎德等。报道，N-乙酰半胱氨酸的给药可显着延长大鼠模型中的存活时间[ 41 ]

Marashi 等 [ 78 ]提出将辅酶Q10作为抗氧化剂的给药可以被认为是另一种治疗手段。然而，这一观点尚未评估，但他们声称，根据以往的研究中心脏衰竭的病人，[ 79，80，81 ]它可以增强心肌收缩功能，以及。

结论

考虑到高死亡率，ALP毒性的常规治疗策略使科学家感到失望。目标是克服急性低血压，严重的代谢性酸中毒和器官功能障碍。毒理学家的主要注意事项必须是减轻有毒气体释放和纠正死因并发症。

目前ALP毒性的观点并不能帮助我们治疗和挽救患者，尽管在重症监护方面取得进展。因此，形成了一些关于其毒代动力学的新思想，包括血管壁完整性的破坏，并帮助临床表现的声明以及治疗策略的变化。超出常规治疗方案的成功案例报告突出表明需要重新考虑和修改我们对ALP毒性的了解。

承认

参考（文献略）