|
百草枯( paraquat，PQ)中毒日渐普遍，且有逐年上升趋势，百草枯中毒无特效解毒剂，病死率高达50％～70％ 。 综合治疗百草枯中毒如糖皮质激素、免疫抑制剂及血液净化等已成为治疗百草枯毒的有效手段，其疗效已得到国内外的认可，然而， 随之而来的继发感染、免疫抑制等副作用却不容忽视。我院自2006-06-01～2009-12-31共收治百草枯中毒患者332例，完成综合治疗286例，其中治疗过程中有4例合并肺部真菌感染，1例合并肺部诺卡菌感染，均发生于2009年，现总结并报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 5例急性 PQ中毒患者，均有明确的口服百草枯农药史， 服农药量15-200mL， 其中男性3例，女性2例，年龄22～52岁，平均42岁。 1.2 治疗方法及预后 1.2.1 诊治经过 根据5例患者病史及毒物检测结果，诊断百草枯中毒明确。在治疗中， 除给予患者洗胃、 导泻和保护重要脏器等治疗外，进行个体化综合治疗，即早期应用糖皮质激素、免疫抑制剂及血液净化。每 3-4d给予复查血常规、脏器功能及肺CT，并定期复查痰细菌、真菌涂片及培养。 5例肺部特殊感染的患者在中毒后2～7d出现了不同程度的肝肾损伤； 在第1～5天出现不同程度的肺部渗出性病变，给予阿奇霉素应用及调整免疫抑制剂的用量等一度好转。其中有4例患者分别于第26、31、21和31天有空洞形成，连续3次真菌涂片和痰培养提示有曲霉菌生长，诊断标准符合文献。自使用激素和免疫抑制剂至临床诊断真菌感染的时间分别为31天、18天及9天。1例患者于使用激素和免疫抑制剂后的第19天出现肺部诺卡菌感染， 诊断依据是临床表现、影像学检查及痰培养。5例患者出现特殊感染时间及使用甲强龙、环 磷酰胺情况见表 1 。   2 讨论 在系统性真菌感染的患者中，肺部是最常受累的器官。 近二十余年来， 由于干细胞移植、 肿瘤化疗、大剂量广谱抗菌药物及糖皮质激素、免疫抑制剂的广泛长期的应用等多因素，侵袭性真菌感染的患病率和病死率显著上升。肺部诺卡菌感染是罕见疾病，诺卡菌为放线菌科中的一属，是条件致病菌，使用糖皮质激素或免疫抑制剂亦是其主要高危因素。 百草枯病死率高，且无特效解毒药，应用糖皮质激素及环磷酰胺是治疗PQ中毒患者的重要综合措施之一， 对于百草枯中毒是一个重大突破。无论是“加勒比方案”(环磷酰胺、地塞米松、呋塞米、维生素B和维生素C )，还是我国台湾省的冲击疗法都对重用肾上腺皮质激素和环磷酰胺提出了肯定的看法，认为能提高非暴发型中、重度PQ中毒患者的生存率。但也有学者对环磷酰胺及甲强龙治疗方法的有效性持否定看法。 根据我们的治疗体会，此方法对部分中重度PQ中毒患者有效，对暴发型无效；能加快肺部局限性病变的吸收，对双肺弥漫性病变无效。在应用时如何避免其副作用是一难题。由于PQ服毒量与中毒后损害器官较多有关，病情复杂，存在多种原因可以影响患者预后，难以进行设计严格的随机对照试验，因此，糖皮质激素及环磷酰胺的剂量与应用时间也一直未予以明确。 1998年以前肺移植治疗百草枯中毒尚无成功的报道，失败多归于移植过早，体内毒物库不断释放百草枯致移植肺损伤。在1例口服百草枯后5周成功进行单肺移植的报道中，虽然在中毒后4-24 d血浆中未检出百草枯，但在中毒后59 d通过免疫方法在肺和肌肉组织检测出百草枯(分别为134ug/g和328ug/g ) 。PQ中毒对肺组织损伤的“止损时间点”尚不清楚。根据我们的经验，百草枯肺损伤可迟至3～4周，可随免疫抑制剂减量过快而出现反复。在一篇对8例存活患者百草枯肺高分辨率CT追踪研究中发现，肺在百草枯中毒后1-2个月开始修复好转。本组病例应用免疫抑制剂的时间为12～24d， 随着免疫抑制剂的大幅减量、 停用及规范抗真菌治疗等，大多预后较好。因此，免疫抑制剂的应用时间通常不能少于3周。 本资料中，百草枯合并特殊感染5例患者均发生于2009年，先前并未发现合并此类疾病， 是否与其他因素有关尚不清楚。如何最大限度地发挥免疫抑制剂等药物疗效而又能避免其副作用，减少医源性真菌感染等，尚待进一步临床研究。此外，在大剂量应用糖皮质激素及免疫抑制剂的同时，能否预防性加用抗真菌药物，从而避免真菌感染，尚未见相关文献结论。如何运用好糖皮质激素及环磷酰胺这把双刃剑还任重而道远，尚有待临床探索。 参考文献（略） (责任编辑：admin) |