作者单位100050 北京市中国预防医学科学院劳动卫生与职业病研究所

   氨基甲酸酯是继有机磷和有机氯后发展起来的一类新型农药。作为杀虫剂, 具有速效、内吸、触杀、残毒期短、选择性强及对人畜毒性低的优点。它的用量占杀虫剂的第二位。目前, 全世界已研制出上千个氨基甲酸酯类品种, 商品化品种主要有20 多个。我国自1959年合成西维因以来, 现已生产和加工的品种有速灭威、混灭威、叶蝉散、仲丁威、害扑威和吠喃丹等。根据收集到的国内资料, 能引起中毒的氨基甲酸酯杀虫剂品种有呋喃丹、西维因、速灭威、叶蝉散及呋喃丹与有机磷混合农药中毒等, 其中病例数最多的为呋喃丹中毒, 累计已超过千例。

1 代谢与中毒机理

   氨基甲酸酯大多为晶状固体、在水中溶解度低, 在碱性溶液中易水解。主要通过呼吸道、消化道侵入机体, 在胃肠道几乎完全吸收；它也可经皮肤, 粘膜缓慢吸收。进入机体后, 它很快分布到全身组织和脏器中,代谢迅速,24小时一般排出摄入量的70%-80%, 主要从尿中排出。代谢产物的毒性大多较原形小, 如西维因的代谢产物茶酚等；少数毒性与原形相似或增强, 如呋喃丹的代谢产物3-羟基呋喃丹与呋喃丹的毒性相当,涕灭威的代谢产物涕灭亚砜和涕灭威砜比涕灭威有更强的抗胆碱酯酶作用。
氨基甲酸酯杀虫剂对机体的急性毒性作用是抑制体内胆碱酯酶。氨基甲酸酯与胆碱酯酶结合形成复合物, 使乙酰胆碱酯酶氨基甲酰化, 并失去水解乙酰胆碱的功能, 乙酰胆碱蓄积后, 兴奋胆碱能受体, 出现一系列中毒症状。
   氨基甲酸酯杀虫剂抑制胆碱酯酶的作用与有机磷有所不同, 其特点为：
1.1 作用快 氨基甲酸酯杀虫剂进入体内后大多不需经代谢转化而直接抑制胆碱酯酶, 即以整个分子与酶形成疏松化合物。有机磷一般先经转化成中间产物再与酶结合, 所以潜伏期就较长。
1.2 恢复快 氨基甲酸酯与胆碱酯酶的结合是可逆的, 逆转后重新获得有活性的酶；而有机磷与酶的的结合较牢, 可逆性小。再则形成的氨基甲酰化胆碱酯酶可迅速水解, 脱氨基甲酰化, 生成有活性的酶。哺乳动物和人酶的去氨基甲酰化的半减期仅20-30分钟, 因此, 如中毒后不再继续接触, 胆碱酯酶可于数分钟开始回升, 数小时内完全恢复。有机磷中毒时, 磷酰化胆碱酯酶比较稳定, 绝大部分难以水解、且易“ 老化”, 所以有机磷中毒后酶的恢复主要靠红细胞的再生。多数氨基甲酸酯对红细胞胆碱酯酶的亲和力要大于血清胆碱酯酶；某些有机磷中毒时, 血清胆碱酯酶的抑制不仅发生早、而且程度严重。
1.3 肟类化合物复能剂 如氯磷定、解磷定，一般影响氨基甲酰化胆碱酯酶复能, 但对许多有机磷化合物抑制的胆碱酯酶在未“ 老化”前有复能作用。

2 急性中毒的临床表现

2.1 临床表现  急性氨基甲酸酯杀虫剂中毒的临床表现与有机磷中毒相似。轻度中毒时表现毒覃碱样症状和较轻的中枢神经系统障碍, 如头痛、头晕、乏力、视物模糊、恶心、呕吐、流诞、多汗、瞳孔缩小等。有的可出现肌束震颤, 但因持续时间短、且其它症状不严重, 故列入轻度中毒。重度中毒时, 除上述症状加重外, 表现为昏迷、肺水肿、呼吸衰竭或脑水肿。重度中毒多见于经口中毒者。氨基甲酸酯杀虫剂中毒的临床特点如下：
2.1.1发病急  生产性中毒一般在接触后2-3小时发病, 最快为半小时左右；口服中毒多在10-30分钟发病。
2.1.2 病情轻  生产性中毒患者病情普遍较有机磷中毒轻, 少见大汗淋漓, 肌束震颤亦不明显。
2.1.3 恢复快  脱离毒物接触并及时处理后, 一般在数小时内病情及血胆碱酯酶恢复, 部分轻度中毒患者,脱离接触后即使不用药物, 亦可在数小时内自愈。
2.1.4 只要彻底清除毒物、病情通常无反复。
2.1.5 中毒后不发生迟发性周围神经病。
2.1.6 除全身中毒症状外, 皮肤严重污染者, 少数可产生皮肤瘙痒、潮红、丘疹等接触性皮炎；眼部污染时可致瞳孔缩小。
2.2 实验室检查
2.2.1 全血胆碱酯酶一般在70%以下, 急性中毒临床表现与血胆碱酯酶受抑制程度有关, 但有时不完全平行, 原因系临床表现与神经组织中乙酰胆碱酯酶抑制程度有关, 而外周血胆碱酯酶与神经组织胆碱酚酶活性并不完全一致, 同时症状表现与血胆碱酯酶受抑制速度有关及个体间酶水平有很大差异, 由于被抑制的胆碱酯酶恢复快, 所以测定要求及时、快速、简便, Ellman法具有采血少、操作简单、快速、结果满意等优点。
2.2.2 尿中代谢产物测定可作为接触指标。如接触西维因测定尿中1-蔡酚、残杀威测2-异丙基酚、呋喃丹测3-羟基呋喃丹。

3 诊断与鉴别诊断

根据短时间接触大量氨基甲酸酯杀虫剂史、迅速出现相应的临床表现, 结合全血胆碱酯酶的及时测定结果, 急性中毒的诊断与分级并不困难, 必要时取患者呕吐物、洗胃液与血液进行毒物鉴定。诊断应以临床表现为主, 血胆碱酯酶测定可作为参考。需要鉴别诊断的疾病有急性有机磷中毒、中暑、急性胃肠炎和食物中毒等。目前农药复配应用较多, 可同时存在氨基甲酸酯与有机磷或其它农药混合中毒问题, 在诊断与鉴别诊断时要注意。

4 治疗

4.1清除毒物、阻止毒物继续吸收生产中毒患者,迅速脱离现场, 脱去污染衣服, 用肥皂水彻底清洗污染的皮肤、头发、指甲； 如系口服中毒, 可用2-3%碳酸氢钠或清水彻底洗胃, 洗胃越早越好, 即使口服毒物超过6小时仍不放弃, 务必彻底, 直至洗出的液体清亮、无味。洗胃后导泻。
4.2 特效解毒剂 应以阿托品类抗胆碱能神经药为主, 轻度中毒者不用或少量使用, 给予0.6-0.9mg口服或0。5mg肌注, 必要时重复1-2次, 不必阿托品化；重度中毒时, 应根据病情静脉注射, 以尽快达阿托品化, 总的用量远比有机磷中毒时为小、用药间隔时间较长、维持时间相对较短。中毒时一般不使用肟类复能剂, 因其可增加氨基甲酸酯毒性, 加重对血胆碱酯酶的抑制并降低阿托品疗效，国内外均有使用肟类复能剂抢救重度中毒导致死亡的报道。如氨基甲酸酯合并有机磷农药中毒, 治疗仍以阿托品为主, 根据病情需要在中毒一段时间后（6-24小时）, 可酌情适量应用复能剂。
4.3 对症与支持疗法
4.3.1 对重度中毒患者要特别注意呼吸功能、保持呼吸道通畅、积极防止呼吸衰竭。
4.3.2 积极预防和治疗肺水肿, 切忌大量输液以诱发或加重肺水肿。
4.3.3 对脑水肿患者, 限制进水量, 快速给予甘露醇、糖皮质激素；有烦躁、惊厥症状者, 可用安定10mg, 不宜用抑制呼吸的镇静药。

5 病例介绍

马×, 女、17岁。某天中午从事过筛呋喃丹,1个半小时后觉头痛、头晕、乏力、视物模糊、恶心、胸闷、心悸、多汗、眼皮肌肉跳。查体：神志清、瞳孔1.5mm 、对光存在, 手汗（+）、心肺腹（-）。给予口服阿托品0.6mg , 3小时后症状明显改善、瞳孔恢复正常。次日晨(脱离接触17小时)已愈。全血胆碱酩酶测定(Ellman法)结果：脱离作业1小时为51% 、3小时为64%、17 小时83%。诊断轻度急性呋喃丹中毒。

6 中毒原因

6.1 氨基甲酸酯生产加工车间, 缺乏通风设施与个人防护, 工人在此环境下操作, 特别是炎夏易发生中毒。
6.2 施药方法欠妥, 农民违章操作, 直接用手搓洗原药, 将呋喃丹颗粒化水喷洒, 在喷洒中缺乏个人防护。
李天铎等报告某县925人在施药中将3%呋喃丹颗粒剂用手充分搓洗、加水浸泡、配成1:1500药液作棉田喷雾,其中112人发生中毒, 中毒发生率12.1%。
6.3 搬运工人在搬运药袋过程中, 赤脚露背加之天气炎热、药袋封闭不严, 造成皮肤污染吸收中毒。郑州职防所报道（1977）炎夏季节12名工人赤脚露背、不戴口罩、搬卸3%呋喃丹药袋,2小时内8人中毒, 停止作业后另4名也发生中毒, 据反映工人在搬运中汗流如注、汗液呈紫色流布全身。
6.4 经口中毒, 自服与误服。后者见于食人刚施用过氨基甲酸醋杀虫剂的蔬菜、水果。有报道一妇女在喷过呋喃丹棉田给婴儿喂奶, 并在棉田地逗留1小时, 该妇女喂奶时未清洗被吱喃丹污染的双手, 半小时后婴儿发生重度急性吠喃丹中毒。

7 预防措施

7.1 遵守规定操作, 严禁喷洒施药。在施药中, 加强个人防护、不吸烟, 施药后立即用肥皂水洗净双手及受污染的部位, 然后再进食。
7.2 农药厂生产、加工车间, 加强通风、生产密闭, 注意个人防护；装卸运输时不宜赤膊露体操作。
7.3 妊娠、哺乳期妇女尽量避免施用此药。
7.4 加强农药保管、防止误服误用。
7.5 加强对生产、使用农药人员进行农药安全知识及卫生教育。